户籍人口信息查询申请表

申请人

姓名

性别

电话

身份证号

代理人

姓名

性别

电话

身份证号

律师执业证号

被查询人

姓名

性别

身份证号

户籍地址

查询事由：

□本人查询      □诉讼查询   

□其他

申请人声明

    一、本人保证所提供的证件、证明材料均真实有效；

    二、本人保证没有隐瞒或提供虚假信息，或以欺骗等不正当方式申请查询；

    三、本人保证所查询到公民个人信息仅用于本次申请的查询事由，如有泄露公民个人信息的行为，愿意承担相应的法律责任；

    四、本人知道查询的信息可能与实际情况存在差异，应以实际为准；

    上述内容我已认真阅读并愿意遵守。

                             申请人：                日期：